U wilt een betalingsregeling aanvragen voor de schuld die u heeft bij onze opdrachtgever. Om uw aanvraag te beoordelen hebben wij aanvullende informatie nodig. Daartoe vult u onderstaand formulier in en verstuurt u het aan ons. 

Nadat wij het ingevulde formulier hebben ontvangen zullen wij met onze opdrachtgever beslissen of uw verzoek wordt ingewilligd. Pas na bevestiging door ons is de betalingsregeling definitief!

Vul hier het bedrag inclusief kosten en rente in
Uw eerste betaling dient u in de nu lopende maand te doen
Let op: u dient zelf uw termijnbedragen over te maken, wij incasseren deze niet!
dd-mm-jjjj
Straat, postcode en woonplaats
Bijvoorbeeld huurtoeslag, zorgtoeslag, kinderopvangtoeslag
Vul het bedrag in dat u per maand ontvangt
Vul het bedrag in dat u per maand betaalt